2019年8月20-21日，淮南市肿瘤和肺癌质控中心对全市二级医院进行了肿瘤、肺癌、癌痛规范化诊疗暨医疗质量隐患排查专项行动。                  

本次督查由淮南市第一人民医院肿瘤内科张延顺主任、张宏江副主任医师、朝阳医院杨维春主任等一行至新康医院、寿县县医院、凤台县医院、凤凰医院、市五院、北方医院、广济医院7家进行督查。

专家组根据肿瘤科医疗质控标准，通过现场查看、随机抽取病历等形式，对肿瘤科的医疗核心制度、合理用药、病历质量、癌痛规范化治疗等进行现场督查和指导。

新康医院

寿县县医院

凤凰医院

市五院

北方医院

广济医院

检查结束后，专家组对于各家医院在肿瘤、肺癌、癌痛规范化诊疗暨医疗质量管理中的亮点予以肯定，对于存在的问题和隐患，建议各家医院进行整改，排除医疗安全隐患，规避医疗风险，避免医疗资源浪费，并形成督查报告反馈至市卫健委。

一、存在共性问题：

1、建立健全医疗安全相关制度。

2、医疗核心制度落实不够，如病历书写、医嘱制度、委托授权书和治疗同意书等。

3、抗生素使用不规范（药物选择、使用方法等），病原学检查送检不够。

4、超品种使用辅助用药。

二、具体问题：

1、新康医院：①规范化疗药物剂量确定；②缺少上周期治疗反应的记录；③肺癌的分子分型及治疗选择关系不明；④癌痛患者评估不足，强阿片药物副作用观察记录不够，爆发痛处理药物及剂量有待商榷。

2、寿县县医院：①肿瘤内科、呼吸科及非肿瘤内科在肿瘤诊疗上均存在无肿瘤疾病分期、无体力状况评分、无体表面积、无病理报告记录、无治疗疗效评价、无化疗观察记录和化疗药物方案不规范等情况；②癌痛诊疗上存在无疼痛评估、药物滴定不规范、无知情同意书等问题。

3、凤台县医院：①医院收治肿瘤患者以姑息治疗病人为主，病历记录无病理诊断及肿瘤分期、体力状况评分等，既往治疗药物记录不全；②癌痛诊疗上存在药物滴定不规范、无知情同意书等问题。③肺癌患者无分期，无分子分型记录。

4、北方医院：①肿瘤内科存在无治疗前基线评估、无治疗疗效评价、无化疗观察记录等情况；②非肿瘤内科（外科）存在无病理诊断记录、无肿瘤分期记录，无体表面积记录和体力状况评分，化疗方案不符合规范，缺少化疗观察记录和疗效评价等；③肺癌诊治无分子分型，化疗不符合规范；④癌痛诊疗中知情同意缺少身份证复印件，无授权委托书。

5、凤凰医院：①肿瘤内科存在超适应证用药缺少知情同意书，规范药物剂量确定依据，疗效评估缺少；完善体力状况评估，分子靶向治疗严控适应证；②癌痛诊疗加强动态疼痛评估等问题。③未提供非肿瘤科化疗病历。

6、广济医院：①缺少肿瘤分期、体力状况评分，化疗药物剂量确定不规范，无治疗疗效评估，缺少相应特殊治疗同意书等；②无肺癌的分子分型诊断；③癌痛治疗缺少知情同意书，无疼痛动态评估，爆发痛处理不规范。

7、市五院：①肿瘤内科存在无肿瘤疾病分期、无体力状况评分、无化疗观察记录和化疗知情同意书等情况；②癌痛诊疗上存在无疼痛动态评估、无知情同意书等问题。③肺癌化疗记录不规范，缺知情同意书等。

                                     淮南市肿瘤质控中心

淮南市肺癌质控中心

   2019-09-03